Dolore Vertebrale Cronico

L’esperienza del dolore è una passione negativa, un attributo dell’anima in opposizione al piacere.

Il concetto di dolore è sempre stato motivo di ricerca scientifica  e di discussione filosofica in quanto accompagnato a componenti emozionali e socioculturali, da renderlo un’esperienza “soggettiva”nella sua percezione ed espressione.

Il dolore è una spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata ad un danno tissutale attuale o potenziale Dolore in patologia degenerativa.

• DOLORE ACUTO: dolore “utile” finalizzato ad allertare il corpo sulla presenza di stimoli pericolosi o potenzialmente tali, presenti nell’ambiente o nell’organismo stesso.

• DOLORE CRONICO: dolore “inutile” che diventa malattia, legato alla presenza di una patologia nota ma in buona parte non aggredibile o dolore persistente nel tempo anche dopo l’eliminazione della causa. 

La sua presenza continua instaura un circolo vizioso di depressione, ansia ed altri disturbi emotivi,con pesante impatto relazionale e sociale.

DOLORE SPINALE

• Sede: cervicale, dorsale, lombare, lombo-sacrale (locale, radicolare, cordonale)

• Etiologia: infezioni, tumori,malattie sistemiche, fratture, patologia degenerativa

• Patogenesi Patogenesi: biomeccanica, biochimica, immunologica e ruolo di fattori psicologici (divorzio, alcolismo, disturbi psichiatrici) e socioeconomici

DOLORE RADICOLARE

Distribuzione metamerica

• Interessamento del fascio spinotalamico

• Parestesie/bruciori sottolesionali in genere bilaterali

DOLORE CORDONALE

ETIOLOGIA del dolore centrale midollare

• Tumori spinali

• Siringomielia

• Mielopatia da stenosi degenerativa o ernia discale

• Lesioni vascolari (ischemia, emorragia, MAV, angiomi cavernosi)

• Traumi spinali (contusione midollare)

• Sclerosi multipla

• Patologia infiammatoria (spondilodiscite, mielite, artrite, aracnoidite)

LA PATOLOGIA DEGENERATIVA SPINALE COSTITUISCE IL 25% DELL’ ETIOLOGIA DEL DOLORE CRONICO

• La colonna vertebrale sorregge il corpo mantenendo il movimento

• Il movimento complessivo della colonna = somma dei movimenti dei segmenti di movimento“

• 95% della flesso-estensione e del movimento latero-laterale avviene nel tratto lombare e cervicale

• Il disco intervertebrale amortizza lo "stress“ meccanico, consente il movimento e porta l'80% del peso corporeo

• Le articolazioni interapofisiarie consentono e limitano il movimento di rotazione, portando il 20% del peso

Colonna vertebrale 

Disco permette il movimento assiale, di rotazione, flessione, estensione e la inclinazione laterale.

Le articolazioni interapofisarie limitano il movimento secondo il loro orientamento.

Grado di flesso-estensione

75% col.lombare

5% col.toracica

20% col.cervicale

• Posizioni viziate di postura

• Ripetute sollecitazioni quali microtraumi da sforzo, vibrazioni (es.guidare l’autovettura per più di 3 ore per giorno), torsione (danno al disco vertebrale e faccette articolari), iperlordosi (danno al disco vertebrale, faccette articolari, legamento longitudinale posteriore) 

• Fumo (teoria emodinamica)

PATOLOGIA DEGENERATIVA

Processo naturale di invecchiamento globale delle strutture osteo-legamentose della colonna vertebrale tale da provocare un “disordine” strutturale favorito da:

• Degenerazione discale (Ernia discale, stenosi del canale vertebrale, spondilosi) 

• Sindrome della faccetta / cisti sinoviale

• Ossificazione del legamento longitudinale posteriore (OPLL)

• Osteoporosi

DEGENERAZIONE DISCALE

Il disco intervertebrale è una struttura fibrocartilaginea tra due vertebre adiacenti con funzione di ammortizzare le forze e di assicurare la motilità dei vari segmenti della colonna.

E’ costituito da 3 parti:

NUCLEO POLPOSO

• Alterazione dell’equilibrio tra sintesi (“swollen” discale) e degradazione delle glicoproteine (disidratazione)

• Aumento della concentrazione di collagene

ANULO FIBROSO

• Indebolimento delle fibre con conseguente invaginazione e fissurazione

• Formazione di tessuto di granulazione ipervascolarizzato e tessuto cicatriziale

PIATTI DISCALI

• Degenerazione con formazione di osteofiti

• Degenerazione discale

Etiologia

• processo degenerativo dell’anulus fibroso

• microtraumi quotidiani

• sovrappeso/obesità

• posture viziate

• sollevamento pesi

• abnormi movimenti in flessione, torsione

ERNIA DEL DISCO

Dolore in patologia degenerativa

• CONSERVATIVO:

- Modificazione delle abitudini (riposo, evitare sforzi ripetitivi, posture viziate e prolungate, svolgimento di attività sportiva come nuoto…)

- Analgesici / antiinfiammatori / miorilassanti

- Terapia fisica e ginnastica posturale

- Iniezioni epidurali

• CHIRURGICO:

- Discectomia “open” / microdiscectomia

- Discectomia percutanea

- Discolisi, laser, endoscopia …

ERNIA DEL DISCO

Trattamento

• Compressione midollare

• <4-8 settimane di durata dei sintomi

– Pazienti con fattori di rischio (per es. Cauda equina, deficit neurologico progressivo..)

– Incapacità a controllare il dolore con i normali analgesici

• >4-8 settimane dall‘inizio dei sintomi severi, impediscono le normali mansioni quotidiane, non migliorano

nel tempo, congruenza con il quadro radiologico

Indicazione all’intervento chirurgico

• Più del 95% dei paziente migliorano senza la chirurgia

• La chirurgia è indicata per:

- deficit neurologico progressivo

- fallimento della terapia conservativa

• Ernia “molle“/ ernia “dura“

Segno di Spurling

Segno di Lhermitte

STENOSI CERVICALE

tratto cervicale; asintomatico o quadro clinico di stenosi cervicale

Ossificazione Legamento Longitudinale Posteriore

• Mielopatia (compressione midollare diretta e/o ischemia da compressione delle strutture vascolari)

– Ipostenia arti inferiori e successivamente arti superiori (demielizzazione del tratto corticospinale)

– Iper-reflessia, clono

– Ipo/paresetesie

– Disturbi sfinterici

– Dolore di tipo centrale (degenerazione vie centrali della sensibilità)

• Radicolopatia

• Mieloradicolopatia

STENOSI LOMBARE

Ipertrofia legamento giallo, Ipertrofia articolare, Ipertrofia lamine, Degenerazione discale

- lombosciatalgia ad esordio non acuto

- claudicatio neurogena con limitazione della marcia (attenzione dd con claudicatio vascolare)

- coinvolgimento pluriradicolare

- andamento progressivo con perdita della autonomia nella marcia

- unica terapia il trattamento chirurgico

STENOSI VERTEBRALE

Miglioramento / remissione del dolore

Blocco della progressione della sintomatologia

Possibile regressione di deficit neurologici

• buona lettura delle strutture ossee (lamine, massicci, articolari, osteofiti) coinvolti nella stenosi

• possibilità di una corretta misurazione dei diametri del canale, anche se talvolta la TAC “esagera” il grado di stenosi

STENOSI LOMBARE

• facile identificazione dei livelli di maggiore stenosi

• deformazione a rosario della colonna liquorale nelle immagini T2 pesate

• buona evidenziazione dei tessuti molli (disco, lig. giallo, midollo e radici)

Risonanza magnetica

Canale normale Stenosi lombare

Pre-op Post-op

SPONDILOLISTESI DEGENERATIVA

• più frequente nella donna oltre i 50 anni

• più frequentemente interessato L4-L5

• minore scivolamento (raramente oltre 1cm)

• maggiori deficit neurologici variante della stenosi lombare

• sciatalgia uni- o bilaterale con caratteristiche di claudicatio

• esame principe la TAC

STENOSI DEL RECESSO LATERALE

SINDROME DELLA FACCETTA

dolore pseudoradicolare “riferito” errata decodificazione dello stimolo nocicettivo proveniente dalle articolazioni, convertito in spasmo e dolore muscolare

Dolore lombare (low back pain) 85%

Non vi è una diagnosi specifica. Va sempre tenuto presente che la lombosciatalgia può essere causata da una patologia più grave: neoplasia, infezione, crollo vertebrale traumatico o osteoporotico RED FLAGS !!!

T1 T2 intra-op

Osteoporosi

Riduzione della trabecolatura ossea

Crollo del soma

Cifosi

Dolore

Immobilità

Vertebroplastica percutanea

• Nonostante si abbiano a disposizione raffinate indagini di imaging (TAC – RMN) e neurofisiologiche (EMG, potenziali evocati), spesso non vi è correlazione tra queste e il sintomo dolore.

• Infatti non sempre le modificazioni degenerative della colonna si accompagnano al sintomo dolore.

Dolore in patologia degenerativa 

Jensen MC et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994 Jul 14;331(2):69-73.

98 individui asintomatici

52% bulging discale a 1 o più livelli

27% protrusione discale

La valutazione neurologica del paziente con dolore vertebrale cronico è tra le più difficili che un medico debba fare.

Il dolore cronico riferito alla colonna, sia cervicale che lombare, è difficilmente trattabile con intervento chirurgico. L’interpretazione biomeccanica del dolore cronico vertebrale è spesso troppo semplicistica e questo spiega il fallimento frequente degli interventi chirurgici di stabilizzazione.

L’indicazione alla chirurgia deve essere precisa.

La chirurgia della patologia degenerativa della colonna vertebrale dà i migliori risultati quando il dolore è di tipo radicolare o cordonale, dovuto a compressione delle strutture nervose 

“il dolore è ancor più dolore se tace”

G. Pascoli